مقدمه: صنعت داروسازي به شيوه‌ی مدرن در ايران سابقه‌اي بيش از 60 سال دارد؛ در آن زمان اکثر شركت‌هاي دارويي کشورمان شعب شركت‌هاي چند مليتي قدرتمند خارجي بودند كه حدود 98 درصد توليد داروي كشور را در اختيار داشتند. از همان زمان بود كه به دلایلی همچون نقص قوانين، نظارت ناچیز بر عملکرد شرکت‌ها و تخلف آگاهانه‌ی برخی مسئولین در قبال رشوه و پورسانت، دام‌هاي ناجوانمردانه‌اي توسط شركت‌هاي مزبور براي مردم ايران پهن شد. اين شركت‌هاي سودجو براي فروش محصولات خود دست به تبليغات بسيار گسترده‌اي زده و با تطمیع پزشکان و داروسازان و همینطور محاصره‌ی رسانه‌ای مردم، فرهنگ اشتباه مصرف دارو - بالاخص آنتی‌بیوتیک‌ها - را جا انداختند. علت مانور بیشتر آنها بر آنتی‌بیوتیک‌ها این بود که ایران بعنوان یک کشور جهان سومی، سطح بهداشت پایینی داشته و بیماری‌های میکروبی بیشترین درصد مشکلات سلامتی مردم را تشکیل می‌دادند.

اعتقادات نادرستی همچون بهتر بودن و ارجحیت فرم تزریقی داروها به شکل خوراکی آنها، معجزه بخش بودن قرص‌های جوشان، توانایی درمان خودسرانه بدون نیاز به مراجعه به پزشک و ... از همان دوران بر جای مانده است. در تبليغات افراطي‌اي كه پيرامون داروها صورت ميگرفت، اشاره‌اي به عوارض جانبي داروها نمي‌شد و صرفاً تأکید بر اثربخشی آنها بود. متأسفانه به دليل كوتاهي آگاهانه و/یا بي‌اطلاعي مسئولين وقت، حتي برخي داروهايي كه هنوز توسط FDA (سازمان غذا و داروي آمريكا) تأييد نشده بودند، بر روي مردم ايران - همچون برخی کشورهای عقب افتاده‌ی آفریقایی - «آزمايش» مي شدند.

خوشبختانه با پيروزي انقلاب اسلامي، بساط آن شركت‌هاي سودجو برچيده شد؛ همچنین وضع قوانینی همچون ممنوعیت تولید یا عرضه‌ی داروهای تأیید نشده و تأکید بر عدم تولید فرآورده‌های مرکب از چند دارو - که موجب کاهش لیست داروهای کشور از بیش از 3000 قلم به کمتر از 1000 قلم شد - تا حدودی از عمق مشکل کاسته شد، لیکن توفیق چندانی در تأثیرگذاری بر سایر اجزای این چرخه‌ی معیوب حاصل نشده است که در ادامه به ابعاد و علل آن پرداخته و در نهایت راهکارهایی برای مرتفع ساختن مشکل پیشنهاد خواهد شد.

امروزه ايران جزء 20 كشور پر مصرف آنتي‌بيوتيك در دنيا و دومين كشور پر مصرف آسيا (بعد از چين) مي باشد. سالانه بیش از ده هزار ميليارد ريال آنتي‌بيوتيك در ايران به فروش مي‌رسد. ميانگين تجويز دارو در هر نسخه دارويي حدود 3 قلم است و در حدود 50 درصد نسخِ پزشكان آنتي‌بيوتيك ديده مي شود. هر ايراني به طور ميانگين در طي يكسال 339 بار دارو مصرف مي كند كه اين ميزان 4 برابر ميانگين جهاني است. 46 درصد نسخ حاوي داروهاي تزريقي هستند، در حالي كه استاندارد اين رقم براي كشورهاي در حال توسعه 11 درصد است. دست کم 40 درصد مردم ايران دارو را خودسرانه مصرف مي كنند (سه برابر ميانگين جهاني). پُر‌مصرف‌ترين داروهاي مصرفي ايران دگزامتازون، سرماخوردگي بزرگسالان، استامينوفن كدئين، سفيكسيم، آموكسي‌سيلين و سفترياكسون هستند.

از جمله پيامدهاي اين موضوع مي‌توان به گزارش سالانه حداقل 12000 مورد عارضه دارويي به مركز ثبت و بررسي عوارض ناخواسته دارويي كشور اشاره كرد. متأسفانه بسياري از اين عوارض جدي بوده و شامل: آنافيلاكسي با جنتامايسين، پني‌سيلين و سفترياكسون، دپرسيون تنفسي با سفترياكسون، سندروم استيونس جانسون با فني‌تونين و تشنج با آسيكلووير و ترامادول مي‌باشد.

بيشترين عوارض گزارش شده مربوط به داروهاي اعصاب و پس از آن آنتي بيوتيكها مي‌باشد. بين 20-10 درصد موارد بستري بيماران مربوط به عوارض دارويي بوده و مصرف بي‌رويه آنتي‌بيوتيك‌ها در ايران موجب مقاومت ميكروبي 70-60 درصدي (و بعضاً 90 درصدي) ميكروب‌ها شده است. 50 درصد خطاهاي پزشكي در ايران مربوط به خطاي تجويز دارو مي‌باشد. بعلاوه، بر خلاف کشورهای منطقه که در آنها به ازاي هر 100-20 تخت بيمارستاني يك داروساز باليني وجود دارد، در ايران تنها 10 بيمارستان از بخش مراقبت ويژه دارويي برخوردار هستند.

علل اين مشكل را مي توان در پنج جزء اصلي اين زنجيره جستجو كرد: سياست گذار سلامت (وزارت بهداشت)، شرکت‌های توليد، شرکت‌های توزیع، تجويز كنندگان (پزشكان)، فروشندگان (داروسازان) و مصرف كنندگان (مردم).

1. توليد كنندگان: متأسفانه حجم توليد داروي كشور به هيچ وجه متناسب با نياز آن نبوده و توجه و تلاش توليدكنندگان فقط و فقط معطوف توليد بيشتر بوده و هست. به نحوي كه تنها یکی از شرکت‌های مرکز کشور، سالانه 000/000/200/1 كپسول، 000/000/45 سوسپانسيون خشك و 000/000/360 قرص آنتي‌بيوتيك توليد مي‌كند. اين رقم سرسام‌آور (که وقتي ميزان توليد ساير شرکت‌ها را هم به آن اضافه‌کنيم، وحشتناک‌تر هم می‌شود) بي شك هيچ ربطي به نياز واقعي بازار دارويي كشور ندارد. در حالي كه طبق تعاريف اقتصادي، هميشه عرضه و تقاضا بايد با هم متناسب باشند و تأثير تقاضا بر عرضه چربش دارد، توليد بي رويه دارو در كشور بازار را مجبور به فروش داروي توليدي مي‌كند؛ از سویی نقش تنظیم کننده‌ی پزشكان و داروسازان - که بر حسب وظیفه‌ی حرفه‌ای‌شان باید تقاضا را به جای مصرف‌کنندگان نهایی کنترل کنند - بشدت توسط تولیدکنندگان، توزیع‌کنندگان و خود مصرف‌کنندگان تضعیف شده است.
2. توزیع کنندگان: افزایش بی‌رویه‌ی تعداد شرکت‌های پخش دارو طی دهه‌ی اخیر، در سایه‌ی ضعف نظارت بر عملکرد آنها، مشکلات این حوزه را دوچندان کرده است. از جمله اقدامات غیرحرفه‌ای تعداد قابل توجهی از این شرکت‌ها می‌توان به ذخیره‌ی دارو بمنظور افزایش قیمت طی سال‌های بعد، عدم عرضه‌ی برخی داروها برای چندین ماه به جهت ایجاد تقاضای بیشتر، تشویق داروخانه‌ها به خرید بیشتر در قبال تخفیف و ... اشاره کرد. لازم به ذکر است که عدم تطابق قیمت روی بسته‌بندی داروها با قیمت فروش آنها داروخانه، معمولاً به دلیل همان بحث ذخیره‌ی دارو می‌باشد
3. تجويز كنندگان: مطابق تعاريف و اصول علمي تعريف شده براي تجويز آنتي‌بيوتيكها، تجويز بدون تعيين نوع ميكروب ایجاد کننده‌ی بیماری و حساسيت آن به داروهاي موجود ممنوع است و «تجويز تجربي» فقط در موارد شديد بيماري (مانند مننژيت) و آن هم فقط تا زمان آماده شدن نتايج تست‌هاي آزمايشگاهي مجاز است. متأسفانه نبود امکانات آزمايشگاهی کافی در اکثر نقاط کشور و فراموش شدن اصول «تجويز منطقي» توسط پزشكان، از علل اصلي پديده «تجويز تجربي» آنتي‌بيوتيكها ميباشد. البته هر چند در بخش‌هاي عفوني بسياري از بيمارستانها تجويز طبق اصول انجام مي‌شود، اما در ساير بخش‌هاي بيمارستاني، كلينيك‌ها و خصوصاً مطب‌ها-كه مهم‌ترین مؤسسات پذیرش بیماران هستند - اين موضوع به هيچ وجه رعايت نمي‌شود.

لازم به ذکر است که در تجویز تجربی، تأکید بر درمان بیماری با در نظر داشتن میکروب‌های شایع ایجاد کننده‌ی عفونت در هر بخش بدن می‌باشد که دقت بسیار کمتری از تجویز منطقی دارد؛ علت بی‌‌تأثیر بودن آنتی‌بیوتیک‌ها در بسیاری از موارد مصرف خودسرانه یا حتی تجویزی و متعاقباً ضرورت تغییر نوع آنتی‌بیوتیک- یا استفاده همزمان دو یا چند آنتی‌بیوتیک - هم به همین موضوع برمی‌گردد.

4. فروشندگان: اکثر داروسازان و بالاخص داروخانه‌داران غيرداروساز كه از يك سو با ارائه بسيار گسترده دارو از طرف شركتهاي توزيع دارو و رقابت تنگاتنگ و ارائه تخفيفات قابل توجه از سوی آنها براي فروش هر چه بیشتر دارو به داروخانه مواجه بوده و از سوي ديگر با درخواست‌هاي مكرر مراجعين به داروخانه براي تحويل بدون نسخه‌ی داروهاي نسخه‌اي روبرو هستند، ناچاراً در مقابل این روند اشتباه مقاومت کافی از خود بروز نمی‌دهند. بعنوان مثال، نوع و شدت واکنش مراجعین در قبال درخواست نسخه از سوی داروخانه جهت تحویل دارویی همچون آموکسی‌سیلین، بسیار دور از ذهن مخاطبان نمی‌باشد.
5. مصرف كنندگان: از عوامل تمايل مردم به مصرف بي‌رويه دارو، يكي ضعف عمومي فرهنگ و ديگري پابرجا ماندن فرهنگ غلط مصرف داروي بازمانده از دوران پیش از انقلاب است. جاي تأسف است كه مشکلات فرهنگی باعث شده است اكثر مردم در درجه اول بخواهند با داروهايي كه نزدیکان‌شان به آنها توصيه مي‌كنند و يا با تجربه‌‌ی قبلي خود از يك بيماري، خود را درمان كنند. اکثریت قریب به اتفاق افرادی که - چه پس از خوددرمانی ناموفق و چه پیش از آن - به پزشك مراجعه می‌نمایند، انتظار دارند طي کمتر از چند ساعت از شروع مصرف داروها شروع به احساس بهبودی كرده و نهایتاً طی یک تا دو روز به طوركامل بهبود يابند؛ در غیر اینصورت، قبل از اتمام داروهای تجویزی پزشك اول، به پزشك ديگري مراجعه مي‌نمایند.

همین آگاهی ناکافی مردم از روند درمان بیماری‌ها موجب وادار شدن پزشكان به استفاده ازكورتونها (به خاطر کاهش سریع علائم بیماری)، تجویز داروهای تزریقی و سرم (بخاطر اثر روانی ناشی از اعتقاد مردم)، تجويزآنتي‌بيوتيك براي عفونتهاي ويروسي (بعلت انتظار ناصحیح مراجعین)، تجویز همزمان چند آنتی‌بیوتیک قوی برای اطمینان بیشتر از اثربخشی آنها (به سبب مشتری‌مداری) و مواردي از اين دست مي شود.

نباید فراموش کرد که آگاه ساختن مردم از این مسائل وظیفه‌ی وزارت بهداشت و کارکنان زیرمجموعه‌ی آن از جمله پزشکان و داروسازان است که همانطور که معلوم است به نحو احسنت انجام نشده است.

6. سياست‌گذار سلامت: تلاش‌هاي وزارت بهداشت در جهت بهبود شرايط ذكر شده كه در سال هاي اخير شدت بيشتري هم به خود گرفته‌اند هرچند مفيد ولي ناکافی بوده‌اند چرا که چرا که نتيجه‌بخش بودن آنها هم مستلزم همكاري صنعت داروسازي، شرکت‌های توزیع، پزشكان و داروسازان است و هم تک‌تک افراد جامعه؛ كه متأسفانه همكاري هيچ يك از آنها کافی نبوده است وگرنه در حال حاضر بازار دارویی کشور - بالاخص آنتی‌بیوتیک‌ها - وضعیت بسیار متفاوتی می‌داشت.

همانطور که اشاره شد، بهبود اين وضعيت أسف‌بار و نگران‌کننده همكاري تمام بخش‌هاي ذكر شده با محوریت وزارت بهداشت را مي‌طلبد. وزارتخانه مي‌تواند:

1. كارخانجات را وادار به كاهش توليد آنتي‌بيوتيك (مثلاً تا يك چهارم میزان فعلی) نماید تا معقول بودن میزان دارو در بازار، مانع فروش بی‌رویه و بدون نسخه آنها شده و مصرف آنها جز با نسخه مقدور نباشد
2. با نظارت بيشتر بر شركت‌هاي توزيع دارو مانع رقابت ناسالم آنها و تطميع پزشكان براي تجويز و تشويق داروسازان به خريد بيشتر شود.
3. امكانات لازم جهت انجام تست‌هاي ميكروبيولوژي و حساسيت ميكروبي را در همه آزمايشگاه‌ها فراهم كرده و امکان استفاده‌ی آسان بیماران با کمک پوشش بیمه‌ای مناسب را ایجاد نماید.
4. پزشكان را از تجويز تجربي آنتي بيوتيك‌ها منع نموده و براي متخلفين جريمه‌هاي بازدارنده‌اي در نظر بگيرد.
5. داروخانه‌ها را وادار به کاهش خريد آنتي‌بيوتيك نموده و ضمن التزام آنها به فروش آنتي‌بيوتيك تنها در ازاي نسخه، از آنها بخواهد فاكتورهاي تطبيقي با نسخ را در اختيار معاونت غذا و داروي هر استان قرار دهند.
6. در زمينه فرهنگ‌سازي ضمن ایجاد امکان آموزش‌های مناسب در مدارس، با به كارگيري رسانه‌هاي ارتباط جمعي خصوصاً تلويزيون فرهنگ دارو و درمان مردم را بالا ببرد.
7. پرداختن جدي‌تر به امر اخلاق پزشكي و داروسازي در دوره‌های تحصيلي دانشگاه‌ها و همچنين دوره‌هاي بازآموزي را در دستور کار خود قرار دهد.

 

همه‌ی خوانندگان اين مطلب - در هر کجای زنجیره‌ی مصرف دارو که هستند - بالطبع مي‌توانند نقش خود را در جهت اصلاح معضل يادشده ايفا نموده و سعی در تأثیرگذاری مثبت بر اطرافیان خود داشته باشند.

 

دکتر پرویز محمدی قلایی

دیدگاه‌ها