حدود 10 -12 سال پیش حادثه‌ای در شهر دورود رخ داد که منجر به مرگ یک دختر جوان شد؛ دادن سرم حیوانی به‌جای سرم انسانی.
نمونه‌ای بارز از یک خطای پزشکی که حدود یک هفته فضای رسانه‌ای کشور را پر کرد. اخیراً هم نمونه‌های زیادی از خطاهای پزشکی رخ داده و البته در آینده هم رخ خواهد داد!
از آن سال تاکنون 5 سمینار سراسری در همین لرستان برگزار شد. اولین سمینار در حالی برگزار شد که بسیاری با برگزاری ان مخالفت می‌کردند چون مشکلی بنام خطاهای پزشکی را قبول نداشتند؛ اما با همت و پایداری عده‌ای از افراد دلسوز، این موضوع جای خود را در میان جامعه پزشکی باز کرد به نحوی که تعداد مقالات کاملی که در ایران منتشر می‌شود رو به افزایش است.
اما متأسفانه کمتر به اصل موضوع یعنی ماهیت خطاهای پزشکی پرداخته شد و بیشتر از هر چیز، انگ و تهمت و ناسزا بود که نثار جامعه پزشکی گردید؛ اما اصل موضوع چیست؟
خطاهای پزشکی موضوعی جهانی و هزینه‌بر است که هر جا خدمات بهداشتی درمانی دارویی باشد احتمال بروز آن هم وجود دارد. خطا ممكن است در همه‌جا از جمله بيمارستان، مراکز بهداشتی درمانی، مطب، داروخانه، آزمايشگاه، درمانگاه، تزریقاتی‌ها و... رخ دهد.
خطاها ممكن است هنگام تشخيص، تجويز و مصرف داروها، انجام جراحي، به‌کارگیری وسايل، گزارش و تفسير نتايج آزمایش‌ها و راديولوژی و انتقال خون رخ دهد. به عبارتی ديگر خطا ممكن است در انجام مهارت، داده‌ها، روش و يا سیستم‌ها رخ دهد، در پیشرفته‌ترین کشورها و بیمارستان‌ها رخ می‌دهد و منحصر به کشور ما نیست. نکته مهم و اساسی که کمتر موردتوجه قرار گرفته است این است که درصد بالایی از خطاهای پزشکی قابل‌پیشگیری هستند چون تکراری هستند.
خطاهای پزشکی را می‌توان تا حد ممکن کاهش داد ولی نمی‌توان به صفر رساند. پس باید به‌عنوان یک واقعیت آن را بپذیریم و برای کاهش آن برنامه‌ریزی کنیم.
نکته مهم و اساسی که لازم می‌دانم بدان اشاره کنم ملزم کردن دولت به کاهش خطاهای پزشکی است و اتفاقاً الآن بهترین موقع برای این التزام است: برنامه ششم توسعه. اگر می‌خواهیم اقدامی برای پیشگیری از خطاهای پزشکی انجام دهیم همان تصویب سند پیشگیری از خطاهای پزشکی است: دولت موظف است طی برنامه ششم توسعه اقدامات لازم برای آموزش پیشگیری از خطاهای پزشکی و کنترل عوارض انحا را انجام دهد و برای پيشگيری از خطاها بايستی روش‌های استراتژيک زير اتخاذ گردد:
آموزش عمومی و تخصصی،
آموزش پيشگيری، آشکارسازی، کنترل و تعديل خطا
3- تمرکز بر گروهای آسیب‌پذیر مثل کودکان، سالمندان، زنان باردار و
تغيير فضا، فرهنگ و ارزش‌های حاکم بر جامعه پزشکی
دکتر بهرام دلفان
استاد دانشگاه علوم پزشکی لرستان